您的當前位置:首頁 > 新聞動態 > 行業動態新聞動態

關于进一步深化基本醫疗保险 支付方式改革實施方案

更新时间:2017-10-13 10:57:13
法規名稱: 浙江省人力資源和社會保障廳 浙江省醫改領導小組辦公室 浙江省財政廳 浙江省衛生和計劃生育委員會 浙江省物價局 浙江省食品藥品監督管理局關于印发进一步深化基本醫疗保险支付方式改革實施方案的通知
發布機構:  
法規類別:  
統一編號:  
法規文號: 浙人社發〔2017〕108號
發布日期:  
有效性:  
法規正文:

各市、縣(市、區)人力資源和社會保障局、領導小組辦公室、財政局、衛生和計劃生育委員會(局)、物價局、市場監督管理局(食品藥品監督管理局),嘉興市社會保障事務局,各有關單位:

現將《關于进一步深化基本醫疗保险支付方式改革實施方案》印發給你們,請認真貫徹實施。

 

 

浙江省人力資源和社會保障廳        浙江省醫領導小組辦公室

 

 

浙江省財政廳        浙江省衛生和計劃生育員會

 

 

浙江省物價局        浙江省食品藥品監督管理局

                         

 

2017928

 

 

 

 

關于进一步深化基本醫疗保险

支付方式改革實施方案

 

为贯彻落实《国务院办公厅關于进一步深化基本醫疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔201755號),结合《浙江省深化醫保支付方式改革工作方案》(浙人社发〔201696號),更好地规范醫疗服務行为,控制醫疗費用不合理增长,充分发挥醫保在醫改中的基础性作用,现就进一步深化基本醫疗保险支付方式改革提出以下实施意见。

一、工作目標

2017年起,进一步加强醫保基金预算管理,全面推行以按病种(病组)付費为主的多元复合式醫保支付方式。有條件的设区市開展按病种(病组)结合点数法的支付方式改革试点,鼓励完善按人头、按床日等多种付費方式。2017年底,各設區市按病種收費的病種不少于100個。到2020年,醫保支付方式改革覆盖所有醫疗機構及醫疗服務,全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服務特点的多元复合式醫保支付方式,按病种(病组)结合点数法支付方式普遍推开,按项目付費占比明显下降。

二、改革任務

(一)完善多元复合式醫保支付方式

1.推進醫保支付方式分类改革。對住院醫疗服務,主要按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)付費,长期、慢性病住院醫疗服務可按床日付費;對基层醫疗服務,可按人头付費,积极探索将按人头付費与慢性病管理相结合;對不宜打包付費的复杂病例和门诊費用,可按项目付費。探索符合中醫药服務特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中醫药服務。積極探索以績效評價爲核心的支付方式改革試點。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委,排第一位爲牽頭單位,下同)

2.嚴格理清基本醫保责任边界。基本醫保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、醫疗服務和基本服務设施相关費用。公共卫生費用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消費等,不得纳入醫保支付范围。各地要充分考虑醫保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原則,按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和醫疗服務项目的醫保支付标准。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳、省食藥監局、省物價局

(二)加强醫保基金总额预算管理

3.加強基金總額控制。按照以收定支、收支平衡、略有結余原則,各統籌區要结合醫保基金预算管理完善总额控制办法,科学编制并嚴格执行醫保基金收支預算。根據上年度基金實際支出和預計支出增長情況,結合區域衛生規劃醫疗機構設置、推進分級診療和基本醫疗服務数量質量等因素控制总量,原则上醫保基金支出增幅不得高于上一年度,增速控制在10%以内。有條件的統籌區可积极探索将点数法与醫保基金预算总额管理相结合,逐步使用区域(或一定范围内)总额控制代替单个醫疗機構总额控制。总额控制指标应向基层醫疗卫生機構、儿童醫疗機構等适当倾斜。加快推進醫保基金总额控制指标和基金收支决算向醫疗機構、相关部门和社会公开,接受社会监督。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳)

4.建立指標動態調整機制。建立統籌區内醫疗卫生资源总量、醫疗費用总量与经济发展水平、醫保基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制醫疗費用不合理增長。以上年實際發生數爲基數,綜合獎懲激勵、合理增长速度等因素确定当年人次(人头)醫保支付额度。充分考虑物价增长和醫疗機構发展等因素,由醫保经办機構会同相关部门与醫疗機構谈判确定当年醫保定额增速(醫保增长系数)。對超总额控制指标的醫疗機構合理增加的工作量,可根據考核情況按協议约定给予补偿,保证醫疗機構正常运行。(責任單位:省人力社保廳、省財政廳、省衛生計生委)

5.健全預算管理談判協商機制。健全醫保经办機構与醫疗機構之间的協商机制,促进醫疗機構集体協商。通过谈判協商,体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性,提高年终考核清算的合理性,合理确定費用标准、分担比例、服務内容、考核指标等各项标准。(責任單位:省人力社保廳、省財政廳、省衛生計生委)

(三)大力推行按病种(病组)收費付費

6.推進按病种收費付費。原則上對診療方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种收費付費。及時将日间手术以及符合条件的中西醫病种门诊治疗纳入醫保基金病种付費范围。通过谈判協商,以既往費用数据和醫保基金支付能力为基础,考虑合理增长水平和保证疗效的基础上科学合理确定中西醫病种付費标准,引导适宜技术使用,节约醫疗費用。做好按病种收費、付費政策衔接,合理确定收費、付費标准,由醫保基金和个人共同分担。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省物價局省財政廳)

7.開展按疾病诊断相关分组付費試點。按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等進行病种分组,坚持分组公开、分组逻辑公开、基础費率公开,结合实际确定和调整完善各组之间的相對比价关系。可以疾病诊断相关分组技术为支撑進行醫疗機構诊疗成本与疗效测量评价,加强不同醫疗機構同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善醫保付費机制,促进醫疗機構提升绩效、控制費用。加快提升醫保精细化管理水平,逐步将疾病诊断相关分组用于实际付費并扩大应用范围。疾病诊断相关分组收費、付費标准包括醫保基金和个人付費在内的全部醫疗費用。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省物價局、省財政廳

8.積極探索點數法與按疾病診斷相關分組(DRGs)相结合付費。總結開展點數法與按疾病診斷相關分組(DRGs)结合付費方式改革试点经验,進一步完善總額預算的基礎上,適時在有條件的設區市予以推廣。采取點數法的統籌區确定本區域(或一定范围内)醫保基金总额控制指标后,不再细化明确各醫疗機構的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种醫疗服務的价值以一定点数体现,年底根據各醫疗機構所提供服務的总点数以及本區域醫保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各醫疗機構实际点数付費,促进醫疗機構之间分工協作、有序竞争和资源合理配置。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳、省物價局)

(四)逐步完善按人头付費、按床日付費

9.继续深化按人头付費改革。支持分级诊疗模式和家庭醫生签约服務制度建设,依托基层醫疗卫生機構推行门诊统筹按人头付費,促进基层醫疗卫生機構提供优质醫疗服務。各統籌區要明确按人头付費的基本醫疗服務包范围,保障醫保目录内药品、基本醫疗服務費用和一般诊疗費的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手,開展特殊慢性病按人头付費,鼓励醫疗機構做好健康管理。充分考虑人群年龄分布、疾病谱分布以及签约醫生健康管理質量,科学测算人头包干定额标准。有條件的統籌區可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层醫疗卫生機構或家庭醫生团队,患者向醫院转诊的,由基层醫疗卫生機構或家庭醫生团队支付一定的转诊費用。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省財政廳、省物價局)

10.開展按床日付費。對于精神病、安宁疗护、醫疗康复等需要长期住院治疗且日均費用较稳定的疾病,可采取按床日付費的方式,同时加强對平均住院天数、日均費用以及治疗效果的考核评估。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委省物價局)

(五)協同推進配套改革

11.同步推進醫疗服務编码与醫保结算编码统一。醫疗機構嚴格按照《住院病案首頁数据填写質量规范(暂行)》规范填写住院病案首頁,按照国家统一的疾病分类编码、手术操作编码開展病案首頁编码,在国家临床路径的基础上,加快制定实施符合本院实际的电子化临床路径,实现各级醫疗機構醫疗服務编码与醫保结算编码同病同码。責任單位:省衛生計生委、省人力社保廳

12.建立信息公開共享機制。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推進同级醫疗機構醫学检查检验结果互认,减少重复检查。建立醫疗機構效率和費用信息公开机制,将費用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就醫选择提供参考。(責任單位:省衛生計生委)

13.支持推進分級診療。结合分级诊疗和家庭醫生签约服務制度建设,引导参保人员优先到基层首诊,對符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,将符合规定的家庭醫生签约服務費纳入醫保支付范围。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應保障,適當延長處方用藥時限,患者可凭处方自由选择在醫疗機構或到醫疗機構外购药。化设置不同等级醫疗機構和跨統籌區醫疗機構就诊的报销比例,提高转诊患者的报销比例。执行不同等级醫疗機構不同起付标准的住院起付线政策起付標准階梯式提高。(責任單位:省衛生計生委、省人力社保廳)

14.配合醫联体建设。探索對纵向合作的醫疗联合体等分工協作模式实行醫保总额付費及結余獎勵政策,合理引導雙向轉診,发挥家庭醫生在醫保控費方面的“守门人”作用醫联体内醫疗機構因参保患者分级诊疗、双向转诊等情形,需要调整醫疗機構间醫保基金分配额度的,醫疗保险经办機構可在年度清算时合理调剂。(責任單位:省衛生計生委、省人力社保廳)

15.加強價格監管。推進按病种收付費改革,按照“有激励、有约束”的原則,以醫疗服務合理成本为基础,参考既往实际发生費用,结合临床路径等科学测算,合理确定按病种收付費标准。按病种收付費实行动态管理,逐步完善。综合考虑醫保基金承受能力和参保人员负担水平等因素,通过与醫疗機構進行谈判協商,合理确定相应病种的醫保支付标准,同一级別醫疗機構相同病种执行统一的支付标准。(責任單位:省物價局、省衛生計生委、省人力社保廳、省食藥監局)

(六)加强醫保對醫疗行为的监管

16.全面推开醫保智能监控。完善醫保服務協议管理,将监管重点从醫疗費用控制转向醫疗費用和醫疗質量双控制。实现醫保費用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服務相结合转变。不断完善醫保信息系统,确保信息安全积极探索将醫保监管延伸到醫务人员醫疗服務行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进醫疗機構强化醫务人员管理。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委、省食药监局)

17.建立激勵約束機制。按照结余转用、超支分担的原則,合理确定醫保基金与定点醫疗機構之间對结余资金指标或超支費用的转用和分担办法,增强醫疗機構主动控制醫疗費用的责任和积极性,提高基金使用效率。有條件的統籌區醫保经办機構可以按協议约定向醫疗機構预付一部分醫保资金,缓解其资金运行压力。(責任單位:省人力社保廳、省衛生計生委)

18.強化績效考核。根據各级各类醫疗機構的功能定位和服務特点,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与醫保基金支付挂钩。完善對公立醫疗機構和公立醫疗機構内部绩效考核和收入分配机制,引导醫疗機構建立以質量爲核心、公益性爲導向的绩效考核评价体系,体现多劳多得、优劳优酬。中醫醫疗機構考核指标应包括中醫药服務提供比例。(责任單位:省卫生计生委、省財政廳、省人力社保厅)

三、實施保障

(一)加強組織領導。各地各部門要充分认识深化醫保支付方式改革工作的重要性,在省醫改领导小组领导下,

调推進醫保支付方式及相关领域改革,妥善做好政策衔接,发挥政策合力。各级人力社保、卫生计生、财政、物价、食药监等部門要根據各自职能,協同推進醫保支付方式改革,做好规划和组织落实工作。11月底前,各设区市按照本方案要求,出台具体实施办法,明确时间表、路线图,有序推進醫保支付方式改革。确定金华市为全面实施醫保支付方式改革试点市,试点覆盖区域内所有醫疗機構和所有醫疗服務,大幅减少按项目付費比例。

(二)明確責任落實。人力社保部门牵头组织实施醫保支付方式改革工作,积极会同相关部门组织制定具体实施办法和配套措施,明确工作责任。卫生计生部門要加强基层醫疗卫生機構服務能力建设,全面落实分级诊疗相关规定,切实加强對醫疗機構醫疗服務行为的监管,督查指导醫疗機構配合推進醫保支付方式改革。财政部門要密切配合,积极支持深化醫保支付方式改革。物价部門要合理核定醫疗服務价格,建立醫疗服務价格动态调整机制,加强對醫药价格的监管,開展按病种收費价格管理,防止醫药价格不合理上涨。食品药品监管部門要监督管理药品、醫疗器械質量安全,组织查处生产、流通、使用方面的违法违规行为,支持醫保支付方式改革。

(三)強化監督檢查。突出重點,抓住關鍵,積極開展深化醫保支付方式改革监督检查工作。根據省政府确定的深化醫改重点任务责任分工,2017年底前,由省醫改领导小组辦公室牽頭,人力社保部門組織,相關部門參與,開展督促检查,重点督促落实各设区市按病种收費付費的病種不少于100個,總結推廣各地好的經驗做法;督查發現的問題,相關部門、單位要列出清單、明確責任、限時整改;改革推進不力或拒不執行相關部門、單位醫疗機構,要進行情況通報、約談負責人、追究責任。

互联网药品信息服務资格证书编号:(浙)-经营性-2018-0047     浙ICP备14003491号

浙公网安备 33010502005604号

版权所有 ? k7娱乐 All rights reserved